دی-کلسیفیکاسیون (از دست رفتن مواد معدنی از سطح دندان ها) به شکل ضایعات لکه ای سفید رنگ اغلب در بیماران تحت درمان ارتودنسی به صورت خطوط کوچک در امتداد دور تا دور براکت و در تعداد اندکی از بیماران به صورت دی- کلسیفیکاسیون بزرگ، با یا بدون حفره، ظاهر می شود. بهداشت نامناسب دهان اطراف ابزار باعث ایجاد پلاک pH در حالت استراحت می شود که ممکن است خواص ضد پوسیدگی بودن فلورایدتراپی را کاهش دهد. رعایت بهداشت دهان و دندان به بهترین شکل ممکن و استفاده روزانه از خمیر دندان حاوی فلوراید و دهانشویه ضروری است و اثر هم افزایی دارند (در کنار یکدیگر، تأثیر آنها افزایش می یابد). پیشرفت های اخیر تحقیقات در زمینه فلوراید نشان داده اند که عوامل فلوراید مانند فلوراید قلع و فلوراید تیتانیوم مخازنی را روی سطح دندان رسوب می کنند که ممکن است حتی در برابر pH پایین و چالش های پوسیدگی شدید مقاومت کنند.

دی کلسیفیکاسیون چیست؟

دی- کلسیفیکاسیون یا ایجاد ضایعه لکه سفید رنگ (WSL) روی سطح مینای دندان، تا حد زیادی مهم ترین اثر منفی ناشی از درمان با ابزار ارتودنسی ثابت است. افرادی که مال اکلوژن دارند اغلب به دلیل بی منظمی های دندان های آنها، محل های زیادی برای پنهان شدن ذرات و باکتری ها دارند. علاوه بر این، اتصالات باندینگ به سطح دندان ها باعث ایجاد مکان های مناسب پنهان شدن باکتری ها روی سطوحی می شود که عموماً مستعد پوسیدگی نیستند. بنابراین انجام کارهای بهداشتی دهان دشوارتر است و ممکن است رابطه بسیار قوی بین بهداشت دهان و بروز پوسیدگی را در بیماران ارتودنتیک نسبت به افرادی که تحت درمان ارتودنسی قرار نمی گیرند توضیح دهد.

بدیهی است که این مسئولیت ارتودنتیست ها است که از خطر دی کلسیفیکاسیون ها آگاه باشند و اقدامات احتیاطی را برای اجتناب یا محدود کردن گسترش آنها انجام دهند. فلوراید مهمترین عامل برای جلوگیری از دی کلسیفیکاسیون و ایجاد و پیشرفت ضایعات سفید رنگ است. ارتودنتیست برای آنکه بتواند از آماده سازی ها و فرایندهای اعمال فلوراید فعلی بهترین بهره را ببرد، باید با جنبه های اصلی مکانیسم عمل فلوراید و اصول پیشگیرانه فعلی آشنا باشد. در این مقاله ما به ارائه جدیدترین تحقیقات در مورد علل ایجاد ضایعات سفید رنگ روی دندان ها و نقش فلوراید در درمان ارتودنسی با ابزارهای ثابت می پردازیم.

درمان ارتودنسی و ایجاد ضایعات لکه سفید رنگ

در طول درمان

تعدادی از مطالعات به بررسی ارتباط بین درمان ارتودنسی با ابزارهای ثابت و ایجاد پوسیدگی پرداخته اند. برخی از مطالعات قبلی افزایش فراوانی پوسیدگی را با شیوع بیشتر پرکردن در افراد تحت درمان ارتودنسی نشان دادند، در حالی که تحقیقات جدیدتر چنین همبستگی را تأیید نکرده اند. با این حال، چندین گزارش افزایش بروز پوسیدگی زود هنگام مینای دندان (WSL) را در سطح لبی مینای دندان ها در طول درمان ارتودنسی نشان داده اند. تغییر در پراکندگی نور از سطح مینای متخلخل و کلسیم زدایی شده دلیل ظاهر سفید رنگ است. این ضایعات سفید رنگ به ندرت پیشرفت می کنند تا به حفره های قابل توجه تبدیل شوند و معمولاً در شاخص های DMFT/S (دندان های پوسیده، از دست رفته یا پر شده decayed, missing, or filled teeth) به عنوان پوسیدگی که به درمان ترمیمی نیاز دارد ثبت نمی شوند. مطالعاتی که در آنها دندان ها با استفاده از مقیاس های چشمی مورد بررسی قرار گرفته اند نشان داده اند که بیش از 50 درصد از افراد با استفاده از ابزارهای ارتودنسی ثابت ممکن است افزایش تعداد WSL ها را تجربه کنند.

در یک مطالعه حدود 50 درصد از بیمارانی که تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته بودند، و در طول درمان آنها یک یا چند WSL روی دندان های آنها ایجاد شده بود و 7/5 درصد از دندان ها تحت تأثیر قرار گرفته بودند. این رقم قابل مقایسه با یک گروه همسان از افرادی بود که تحت درمان ارتودنسی قرار نگرفته بودند که در آنها 11% WSL روی سطوح لبی آنها در همان دوره زمانی ایجاد شده بود و 4/0% از دندان ها تحت تأثیر قرار گرفته بودند. حتی با استفاده منظم از خمیر دندان حاوی فلوراید، ممکن است مینای دندان ها در اطراف اتصالات ارتودنسی حل شود، اما احتمالاً با سرعت کمتری.

محققان با استفاده از تکنیک های تشخیص پیشرفته تر مانند فلورسانس القا شده با نور کمّی (QLF)، مشاهده کردند که در 97% از همه افراد و به طور متوسط 30% از سطوح باکال در یک فرد تحت تأثیر قرار می گیرند. به طور متوسط ​​40 درصد سطوح دندان ها در مردان و 22 درصد در زنان دارای ضایعات لکه سفید بودند. این نشان می دهد که تقریباً در تمام بیمارانی که تحت درمان ارتودنسی ثابت قرار می گیرند مینای سطح تغییر می کند. بنابراین اگر بیمار برنامه پیشگیری از پوسیدگی را رعایت نکند سطوح دندان ها بیشتر در معرض خطر ایجاد WSL هاب قابل مشاهده در طول درمان هستند.

ایجاد ضایعه سفید رنگ یک فرآیند بسیار سریع است. WSL های قابل مشاهده می توانند به صورت تجربی در غیاب فلوراید در عرض 4 هفته، یعنی در بازه زمانی بین یک جلسه معاینه بالینی و ملاقات بعدی، بوجود بیایند. به طور کلی، دندان های مولر اول، دندان های پیشین لترال فک بالا و دندان نیش فک پایین بیشترین دندان هایی هستند که تحت تأثیر WSL قرار می گیرند. در بیشتر موارد، ضایعات کوچک، و به نوارهای نازک اطراف پایه های براکت یا نواحی بین براکت ها و حاشیه لثه ها محدود هستند. در برخی از بیماران، ضایعه ممکن است گسترده باشد و به جدا شدن سریع باند نیاز داشته باشد، مگر اینکه رژیم های بهداشت دهان و فلوراید به طور دقیق رعایت شوند. همچنین اگر بیماران از اثرات مضر اتصال سست روی نگهدارنده آگاه نباشند، ضایعات پوسیدگی پس از جدا شدن براکت ها، در اطراف ریتینر باند شده، ممکن است به سرعت به ضایعات شدید تبدیل شوند.

آیا ضایعات پس از جدا شدن براکت ها از بین می روند؟

پاسخ این است که بسته به شدت ضایعات، تا حدودی ناپدید می شوند. مطالعات نشان داده اند که شیوع WSL ها روی سطوح لبی دندان های بیمارانی که قبلاً تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته اند و چند سال بعد از دیباندینگ براکت های آنها، بیشتر از افرادی است که تحت درمان قرار نگرفته اند. بررسی مجدد 40 نفر که در یک مطالعه بالینی تصادفی و کنترل شده روی تأثیر یک برنامه پیشگیری از پوسیدگی شرکت کرده بودند، 6 سال پس از جداسازی نشان داده شد که حدود 75 درصد از WSL های کوچک در طی آن دوره پسرفت کرده بودند. 25 درصد از شدیدترین ضایعات روی سطوح قابل مشاهده باقی ماندند. محتمل ترین دلیل این پسرفت، سایش سطح ناشی از مسواک زدن و غیره است تا رمینرالیزیشن (معدنی سازی مجدد سطح دندان ها).

مینای دندانی که مواد معدنی آن از بین رفته اند متخلخل است و ممکن است در نتیجه غذا و نوشیدنی لک شود. بهداشت ضعیف دهان در طول درمان ارتودنسی/ جراحی ارتوگناتیک منجر به ایجاد WSL های برجسته روی سطوح لبی می شود. سال پس از درمان WSL ها لکه می گیرند و تغییر رنگ می دهند.

مکانیسم های ایجاد ضایعات سفید رنگ در طول ارتودنسی روی دندان ها

ایجاد یک محیط پوسیدگی زا

محققان نشان دادند که ابزارهای ثابت ارتودنسی باعث افزایش سریع پلاک های دندانی می شوند. علاوه بر این، نشان دادند که پلاک در بیماران ارتودنسی نسبت به افرادی که تحت درمان ارتودنسی قرار نگرفته اند دارای pH کمتری است. پس از معرفی ابزارهای ارتودنسی، فلور باکتریایی پلاک به سرعت تغییر می کند. افزایش قابل توجه سطح پلاک و استرپتوکوک موتانس موجود در بزاق پس از قرار دادن ابزارهای ارتودنسی مشاهده شد. هم استرپتوکوک موتانس و هم لاکتوباسیل ها اغلب با ایجاد پوسیدگی همراه هستند. آنها باکتری های اسیدی هستند و در حضور کربوهیدرات های قابل تخمیر اسیدهای آلی تولید می کنند. ساکارز نقش خاصی در تشکیل پلاک دارد و باعث ایجاد پلاک پوسیدگی زا می شود. لاکتوباسیل ها به طور کلی با پیشرفت ضایعات پوسیدگی همراه هستند. سطوح بالای استرپتوکوک موتانس و لاکتوباسیل ها در پلاک نشان دهنده افزایش خطر پوسیدگی هستند. با این حال، ارتباط بین پوسیدگی و باکتری ها ساده نیست. تحقیقات نشان داده اند که پیش بینی ایجاد پوسیدگی بر اساس تعداد باکتری ها نامشخص و از اهمیت بالینی جزئی برخوردار است.

فلوراید و اثر ضد پوسیدگی آن

بی شک فلوراید مهمترین عامل پیشگیری از پوسیدگی است. برای سال ها تصور می شد که فلوراید باید در ساختار دندان گنجانده شود تا اثری پیشگیرانه بر حلالیت مواد معدنی دندان حاصل شود. تحقیقات نشان داده اند که این اثر بیش از حد برآورد شده است و مکانیسم به وجود فلوراید در فاز مایع فرآیند پوسیدگی مربوط می شود. سپس یون های فلوراید اثر بازدارنده ای روی دمینرالیزیشن دندان و اثر افزایشی روی معدنی سازی مجدد دارند. هنگامی که فلوراید موضعی اعمال می شود، یک ماده فلوراید-کلسیم مانند (CaF₂) در پلاک، روی سطح دندان (مینای دندان/ عاج) یا در ضایعات اولیه ایجاد می شود. CaF₂ به عنوان یک مخزن از یون های فلوراید برای آزاد شدن، هنگامی که pH در طول حمله پوسیدگی کاهش می یابد، عمل می کند. سرعت انحلال CaF₂ در pH های مختلف توسط فسفات و پروتئین ها کنترل می شود.

اهمیت pH روی اثر فلوراید

محققان pH در پلاک را در بیماران ارتودنسی پس از چالش ساکاروز مطالعه کردند. با استفاده از یک الکترود میکرولمسی، تغییرات pH در مکان های مختلف دندانی به جای استفاده از نمونه های پلاک ترکیبی قابل نظارت است. کمترین pH در شرایط استراحت و تخمیر در پلاک دندان های پیشین فک بالای باند شده مشاهده شد. در این مکان ها، pH می تواند تا 4 کاهش یابد. pH پایین در ناحیه قدامی فک بالا به احتمال زیاد به دلیل پاکسازی آهسته بزاق در این مکان است که امکان حفظ طولانی مدت اسیدها در پلاک را فراهم می کند. جالب توجه است که سطح کل فلوراید پلاک نیز در این مکان ها کمترین بود، که نشان دهنده رابطه مستقیم بین pH پلاک و فلوراید کل پلاک است. بر این اساس، به دلیل pH پایین، هر مخزن فلوراید به سرعت از بین می رود.

حد اثر فلوراید زمانی حاصل می شود که pH آنقدر پایین بیاید که حتی از محصول حلالیت فلوراپاتیت خالص نیز فراتر رود. این pH احتمالاً زیر 5/4 است. نشان داده شده است که باکتری های مرتبط با پوسیدگی (استرپتوکوک موتانس و لاکتوباسیل ها) ممکن است pH پلاک دندان را به کمتر از 5/4 کاهش دهند. در این pH پایین، فاز مایع پلاک نسبت به هیدروکسی آپاتیت و فلورآپاتیت کمتر اشباع خواهد شد و هیچ رسوب مجدد مواد معدنی از دست رفته (ریمینرالیزیشن) رخ نخواهد داد. این برای وضعیت بالینی بسیار مهم است. در پلاک های اسیدی قدیمی، فلوراید بیشتر لزوماً به دلیل pH پایین، محافظت بیشتری در برابر پیشرفت ضایعه ایجاد نمی کند. این از دست دادن فلوراید و اثر ضد پوسیدگی محدود فلوراید در pH پایین در پلاک، شاید یکی از دلایلی باشد که چرا WSL ها به طور مکرر روی دندان های پیشین فک بالای باند شده ایجاد می شوند. تحت چنین شرایطی، پاسخ دوز به فلوراید ممکن است آشکار نباشد. به عنوان مثال، فلوراید بیشتر ممکن است اثر بالینی بهتری نداشته باشد.

اثر پیشگیرانه فلوراید را می توان با استفاده از منحنی استفان نشان داد. پس از باندینگ، PH  در حال استراحت اندکی کاهش می یابد، اما بهداشت دهان و دندان ممکن است pH را بالاتر از نقطه بحرانی 5/4 نگه دارد و فلوراید با افزایش معدنی سازی مجدد و مهار دمینرالیزیشن از ایجاد ضایعات جلوگیری می کند. با بهداشت نامناسب دهان، در اطراف ابزار پلاک ایجاد می شود و pH در حالت استراحت ممکن است به حد اثر فلوراید در pH 5/4 برسد. طی یک حمله اسیدی، پوسیدگی و حتی فرسایش ایجاد می شود.

جنبه های بالینی مهمی که باید مورد توجه قرار گیرند

همکاری بیمار با بهداشت دهان و دندان خوب و فلورایدتراپی پیشگیرانه بسیار مهم است. با این حال، انواع مختلفی از طراحی ابزار وجود دارند که ممکن است خطر انباشته شدن پلاک را با وجود تلاش های خوب بهداشت دهان و دندان توسط بیمار افزایش دهد. طراحی های پیچیده ابزارهای ارتودنسی با حلقه ها، سیم های کمانی کمکی، فنرها، کویل ها و برخی اصلاح کننده های کلاس 2، مناطقی را ایجاد می کنند که تمیز کردن آنها با مهارت ها و تجهیزات عادی تقریباً غیرممکن است. همچنین مواد پیوندی اضافی در اطراف پایه اتصال، حفره هایی ایجاد می کنند که باکتری ها می توانند در آنجا تکثیر شوند. لیگاچورهای فولادی یا براکت های خود تنظیم شونده نسبت به لیگاچورهای الاستیک ترجیح داده می شوند.

فلورایدتراپی پیشگیرانه در طول درمان ارتودنسی

منطقی است که بین پیشگیری از ایجاد ضایعات پوسیدگی در طول درمان ارتودنسی و درمان ضایعات موجود در سطوح لبی در هنگام جداسازی تفاوت قائل شویم. از آنجا که فلوراید مهم ترین عامل در پیشگیری از پوسیدگی است، بیشترین تأکید روی اشکال مختلف فلورایدتراپی خواهد بود.

عوامل و برنامه های فلورایدتراپی فعلی

خمیر دندان حاوی فلوراید اساس پیشگیری از پوسیدگی است. اکثر خمیر دندان ها حاوی فلوراید سدیم، مونوفلوئوروفسفات، قلع فلوراید یا آمین فلوراید هستند. غلظت فلوراید ممکن است متفاوت باشد، اما حداکثر غلظت مجاز در جامعه اروپایی 15/0 درصد است. اثر دوز- پاسخ به فلوراید در خمیر دندان نشان داده شده است و غلظت فلوراید کمتر از 1/0 درصد نباید برای بیماران ارتودنسی توصیه شود.

احتمال ضد پوسیدگی بودن خمیر دندان های حاوی فلوراید به احتمال زیاد بیشتر از آن چیزی است که در مطالعات بالینی نشان داده شده است. این به دلیل تأثیر فلوراید روی معدنی سازی مجدد به عنوان تابعی از زمان است. علاوه بر این، همانطور که در بالا توضیح داده شد، اگر بهداشت دهان و دندان نیز بهبود یابد، اثر ضد پوسیدگی نیز به طور قابل توجهی بهبود می یابد. بنابراین رعایت بهداشت دهان و دندان در بیماران ارتودنسی که با ابزارهای ثابت درمان می شوند نسبت به افرادی که تحت درمان قرار نمی گیرند اهمیت بیشتری دارد.

محققان دریافتند که خمیر دندان ها قادر به جلوگیری از ایجاد ضایعات در بیماران معمولی ارتودنسی نیستند. بنابراین از بیماران ارتودنسی درخواست می شود که علاوه بر خمیر دندان حاوی فلوراید، از دهانشویه حاوی فلوراید (NaF 05/0 %) نیز روزانه استفاده کنند. مطالعات با استفاده از مدل های آزمایشی پوسیدگی ارتودنسی و مطالعات بالینی، اثر ضد پوسیدگی خوب دهانشویه های فلورایده را نشان داده اند.

شستشوی دهان با فلوراید به همکاری بیمار بستگی دارد. تحقیقات نشان دادند که کمتر از 15 درصد از بیماران ارتودنسی طبق درخواست، به صورت روزانه دهان خود را با فلوراید شستشو می دادند. از آنجا که ابزارهای ارتودنسی ثابت چالش پوسیدگی زایی بالایی را ایجاد می کنند، نیاز به مکمل های مداوم فلوراید مستقل از همکاری بیمار وجود دارد. بنابراین ممکن است مقداری فلوراید موضعی به شکل وارنیش، محلول یا ژل توصیه شود. هیچ تفاوت مشخصی در اثر پیشگیری از پوسیدگی این عوامل فلوراید غلیظ وجود ندارد. بنابراین، انتخاب روش به هزینه، راحتی، پذیرش بیمار و ایمنی بستگی دارد. ثابت شده است که استفاده از وارنیش فلوراید یک روش عملی و ایمن برای اعمال فلوراید است. با وارنیش های فلوراید، میزان قرار گرفتن در معرض فلوراید را می توان بهتر کنترل کرد و در مقایسه با محلول ها و ژل های معمولی، زمان کمتری برای نشستن روی صندلی نیاز است.

هیچ اثر پاسخ- دوز با عوامل فلوراید غلیظ آشکار نیست و مزایای استفاده مکرر به وضوح مشخص نشده اند. اگر فعالیت پوسیدگی با وجود استفاده منظم از خمیر دندان و اعمال فلوراید موضعی زیاد باقی بماند، روش های دیگری برای پیشگیری از پوسیدگی با هدف کاهش چالش (بهبود بهداشت دهان، ضد میکروب ها، عواملی که پوشش های مقاوم به اسید را رسوب می دهند) باید به جای افزایش سطح قرار گرفتن در معرض فلوراید، استفاده شوند.

بررسی سیستماتیک اثر ضد پوسیدگی فلوراید در ارتودنسی

اخیراً چندین بررسی سیستماتیک در مورد پیشگیری از پوسیدگی در بیماران ارتودنسی منتشر شده است. جای تعجب نیست که این بررسی ها برای پزشکان اهمیت عملی جزئی دارند. اگر پزشکان تنها بر نتایج بررسی های سیستماتیک یا به اصطلاح ارتودنسی مبتنی بر شواهد تکیه کنند، گزینه های درمان ارتودنسی بسیار محدود خواهند بود. دلیل آن این است که گنجاندن معیارهای مطالعات بالینی در این بررسی ها بسیار سخت گیرانه است و بیشتر متون منتشر شده، بویژه مطالعات مربوط به مکانیسم ها، ارزیابی نمی شوند. نتیجه گیری کلی از این بررسی های سیستماتیک این است که نمی توان توصیه کرد کدام آماده سازی ها یا برنامه های موضعی بیشترین تأثیر را روی کاهش کلسیفیکاسیون دارند. با این حال، در یک بررسی استفاده روزانه از دهانشویه فلورایده (NaF 0/05%) توصیه می شود. این بیش از 30 سال توسط ارتودنتیست های مختلف نیز توصیه شده بود.

پیشرفت های اخیر در استفاده پیشگیرانه از فلوراید

هیچ ارزیابی از سطح بهداشت دهان و تأثیر آن بر اثر فلوراید بر توسعه WSL در هیچ یک از مرورهای سیستماتیک ارائه نشده است. این بر خلاف این موضوع است که چالش اصلی که قبلاً ذکر شد، در بیماران ارتودنسی محدودیت اثر فلوراید در pH پایین پلاک مجاور ابزارهای ارتودنسی است. بنابراین تلاش های متعددی برای افزایش پتانسیل ضد پوسیدگی عوامل و فرایندهای فلورایدتراپی فعلی برای اهداف ارتودنسی انجام شده اند. مقدار CaF₂ روی مینا را می توان با pH پایین محلول فلوراید به میزان قابل توجهی افزایش داد. یک لایه پیوسته از ذرات کوچک CaF₂ تشکیل می شود که از مینای دندان در برابر اسید تا حد بیشتری محافظت می کند، زیرا CaF₂ کمتر از فلوراپاتیت قابل حل شدن است. یک محلول فلوراید اسیدی (pH»2) را می توان به راحتی از محلول فلوراید سدیم خنثی معمولی بدون افزودن فسفات تهیه کرد.

محلول های تترا فلوراید تیتانیوم همراه با ابزارهای ثابت ارتودنسی به طور قابل توجهی کارآمدتر از آماده سازی های معمولی، مانع توسعه ضایعات سفید رنگ می شوند. مکانیسم ضد پوسیدگی تترافلوراید تیتانیوم احتمالاً به دلیل پوشش سطحی لعاب- مانند نگهدارنده، غنی از تیتانیوم است که روی سطوح مینای درمان شده تشکیل شده است. در pH پایین، تیتانیوم با یک اتم اکسیژن از یک گروه فسفات که به طور متراکم روی سطوح مینای دندان پخش شده است، متصل می شود. به دنبال استفاده از محلول های آبی تترا فلوراید تیتانیوم، زنجیره های Ti-O-Ti-O روی سطح دندان تشکیل می شوند و تیتانیوم متصل به کووالانسی، سطح دندان را می پوشاند. بنابراین یک کمپلکس قوی بین ترکیبات تیتانیوم و هیدروکسی آپاتیت تشکیل می شود. مشخص شده است که این پوشش سطحی در برابر چالش ها حتی در شرایط قلیایی و اسیدی شدید مقاومت می کند.

فلوراید قلع علاوه بر اثر ضد پوسیدگی، اثر مهارکنندگی پلاک نیز دارد. یون قلع به جای یون فلوراید مسئول اثر مهار پلاک است. یون های قلع با اتصال به پلیمر فسفات لیپوتیکوئیک اسید موجود در سطح باکتری های گرم مثبت، در جذب باکتری های پلاک به مینای دندان اختلال ایجاد می کنند. فلوراید قلع همچنین در اسید زایی پلاک اختلال ایجاد می کند. این امکان وجود دارد که قلع متصل به سطوح باکتریایی نیز مانع عبور ساکاروز به داخل سلول شده و از تشکیل اسید جلوگیری کند. بنابراین، قلع فلوراید ممکن است اثرات مفیدی نه تنها در برابر پوسیدگی، بلکه در برابر بیماری های لثه ناشی از پلاک در طول درمان ارتودنسی داشته باشد.

مزایای فلوراید قلع اخیراً به دلیل اثر محافظتی آن از سطح مینای دندان در برابر اسیدهای قوی دوباره کشف شده است. به احتمال زیاد این اثر به جای یون فلوراید به یون قلع نسبت داده می شود، زیرا کمپلکس های قوی قلع به تشکیل شدن روی مینای دندان بعد از اعمال فلوراید قلع شناخته شده اند.

این قابلیت، امکان استفاده از فلوراید قلع در خمیر دندان ها و دهانشویه ها برای جلوگیری از فرسایش و کلسیم زدایی در ارتباط با درمان ارتودنسی را بوجود آورده است. در یک مطالعه بالینی تصادفی آینده نگر در بیماران ارتودنسی اثر بازدارندگی ترکیبی از خمیر دندان فلوراید/آمین فلوراید/دهانشویه در برابر کلسیفیکاسیون و خونریزی لثه نشان داده شد.

همچنین فلوراید همراه با مواد ضد میکروبی مانند کلرهگزیدین (CHX) در مدل پوسیدگی ارتودنسی در مقایسه با فلوراید معمولی، اثرات پوسیدگی بهبود یافته را نشان داده است. برای استفاده طولانی مدت بالینی، دهانشویه روزانه CHX، به دلیل تغییر رنگ مکرر دندان ها و زبان و طعم فلز توصیه نمی شود. وارنیش های CHX برای استفاده طولانی مدت معرفی شده اند و ممکن است چالش پوسیدگی زایی را به اندازه کافی کاهش دهند تا اثر فلوراید در WSL را افزایش دهند.

استفاده پیشگیرانه از فلوراید بعد از دیباندینگ

جدا کردن یا دیباندینگ ابزارهای ارتودنسی باعث کاهش یا از بین رفتن محیط پوسیدگی زا در سطوح لبی، بویژه در دندان های قدامی فک بالا می شود. با این حال، بسته به سیستم باندینگ مورد استفاده ممکن است در سطوح لبی دندان ها پس از جداسازی ابزار، بقایای رزین وجود داشته باشد. این نشان دهنده خطر بالقوه انباشته شدن پلاک در سطح لبی بعد از جدا شدن باند، بویژه در دندان های خلفی و فک پایین، جایی که براکت ها نزدیک به لبه لثه چسبانده شده اند. بنابراین اگر امکان انباشته شدن پلاک ایجاد شود، ضایعات در این مکان ها ممکن است پس از جدا شدن باند پیشرفت کنند. ارزیابی ضایعاتی که در طول درمان با ابزارهای ارتودنسی در محل های مختلف دندان ایجاد شده اند، نشان دهنده یک چالش بالینی است که آیا پلاک همچنان روی سطح انباشته می شود یا نه.

فلوراید و رمینرالیزیشن

به خوبی ثابت شده است که فلوراید سرعت اولیه معدنی سازی مجدد ضایعات اولیه مینا را افزایش می دهد و سپس روند پوسیدگی را کند می کند. این به دلیل واکنش فلوراید با مواد معدنی عمدتاً در سطح ضایعه است و منجر به احتباس ضایعه می شود. این ضایعات محبوس شده مادام العمر باقی می مانند، مانند WSL ها رنگ سفید را نشان می دهند، یا به دلیل جذب خارجی لکه ها ممکن است به رنگ های قهوه ای مایل به زرد یا تیره درآیند. این توسط داده های بالینی پشتیبانی می شود که در مناطقی با آب فلورایده و در بیمارانی که تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته اند چندین سال پس از جدا کردن ابزار، شیوع بالاتری از WSL ها را نشان می دهند. به نظر می رسد اینکه رمینرالیزیشن کامل ممکن است رخ دهد یا نه، به نوع ضایعه موجود مرتبط است. به نظر می رسد ضایعات اولیه نرم شده سطحی حتی بدون فلوراید به سرعت در بزاق دوباره معدنی می شوند.

محققان بیماران مبتلا به ضایعات مینای اولیه که در طول درمان ارتودنسی ایجاد شده بودند را به مدت 1 سال پس از جدا کردن ابزار دنبال کردند. این ضایعات به احتمال زیاد از نوع زیرسطحی بودند. روزانه از خمیر دندان حاوی فلوراید استفاده می شد. هیچ فلوراید موضعی اضافی استفاده نشد. تغییرات در مواد معدنی موجود در ضایعات، با استفاده از لیزر فلورسانس کمّی بررسی شد. در طول دوره 1 ساله مطالعه، تابش فلورسانس در ضایعات افزایش یافته و سطح ضایعات کاهش یافته است که نشان دهنده معدنی شدن مجدد است. بازیابی کامل مواد معدنی از دست رفته حاصل نشد.

از آنجا که مواد معدنی لزوماً مانند مینای معمولی رسوب نمی کنند، پراکندگی نور از ضایعه نیمه معدنی شده ممکن است به مینای معمولی دندان شبیه نباشد. عدم معدنی سازی کامل WSL، اخیراً در یک ارزیابی بالینی با استفاده از فلورسانس کمّی ناشی از نور سطوح مینای دندان 2 سال پس از درمان تأیید شد. شاید پسرفت ضایعات WSL به دنبال جدا شدن باند، همانطور که توسط برخی محققان گزارش شده است، عمدتاً به دلیل فرسایش سطحی به جای رسوب مجدد مواد معدنی باشد.

اسید اِچ کردن به منظور افزایش رمینرالیزیشن

پیشنهاد شده است که اسید اچ کردن WSL ها ممکن است تخلخل سطح و در نتیجه معدنی شدن مجدد را افزایش دهد. محققان WSL های درون مینای دندان را در شرایط آزمایشگاهی القا کردند و در طول زمان میزان رمینرالیزیشن را در ضایعات اِچ شده و بدون اِچ در حضور یا عدم حضور فلوراید بررسی کردند. میزان رمینرالیزیشن به صورت هفتگی به مدت 12 هفته با استفاده از روش فلورسانس القا شده با نور کمّی اندازه گیری شد.

مشخصات معدنی بافت مجدداً معدنی شده با میکرورادیوگرافی عرضی و توپوگرافی لایه سطحی با میکروسکوپ الکترونی روبشی مورد بررسی قرار گرفت. صرف نظر از درمان های انجام شده، ضایعات قابل توجهی در پایان آزمایش ادامه یافتند. میزان رمینرالیزیشن بین گروه ها در چند هفته اول آزمایش به طور قابل توجهی متفاوت بود. مینای اِچ شده کاهش بارزتر ضایعات را نسبت به مینای بدون اِچ شدن نشان می دهد، بخصوص در غیاب فلوراید. بعداً روند معدنی سازی مجدد برای همه گروه ها کند شد و در پایان آزمایش هیچ تفاوت معنا داری برای هیچ یک از درمان ها پیدا شد. ضایعات اِچ شده ساختار متخلخل لایه سطحی خود را حتی پس از یک دوره طولانی مدت معدنی سازی مجدد در شرایط آزمایشگاهی حفظ کردند. لازم به ذکر است که رمینرالیزیشن در شرایط آزمایشگاهی سریع تر از رمینرالیزیشن در داخل بدن انجام می شود.

نتیجه گیری و توصیه های بالینی

بدون شک، کلسیفیکاسیون مینای دندان یک مشکل بالینی عمده در درمان با ابزارهای ارتودنسی ثابت است. جلوگیری از ایجاد ضایعات پوسیدگی در طول درمان بسیار مهم است. هنگامی که ضایعات ایجاد می شوند، بویژه ضایعات زیرسطحی بزرگتر، دستیابی به رمینرالیزیشن کامل بسیار دشوار یا حتی غیر ممکن است.

فلوراید این ضایعات را متوقف می کند، اما در زمان مناسب ممکن است تغییر رنگ دهند. این یک پیشرفت نامطلوب است و ممکن است اثر زیبایی مفید درمان ارتودنسی را به طور کلی کاهش دهد. فلوراید قوی ترین عامل ضد پوشیدگی موجود است که می تواند از ایجاد ضایعات جلوگیری کند. تمام بیماران ارتودنسی باید به صورت روزانه با خمیر دندان حاوی فلوراید مسواک بزنند. استفاده روزانه از دهانشویه حاوی فلوراید نیز توصیه می شود.

بهداشت دهان و دندان به بهترین شکل ممکن در اطراف ابزارها برای بدست آوردن اثر کامل فلوراید ضروری است، زیرا چالش پوسیدگی زایی بسیار بالاتر و pH پلاک کمتر از افرادی است که ابزارهای ارتودنسی ثابت دریافت نکرده اند. فلوراید موضعی به شکل محلول، وارنیش یا ژل باید به طور منظم در اطراف براکت ها اعمال شود. فرمول های جدیدتر، ناشی از یافته های فعلی مکانیسم های فلوراید در پیشگیری از پوسیدگی، یا فلوراید در ترکیب با عوامل ضد میکروبی، ممکن است نتایج بالینی را در مقایسه با استفاده از آماده سازی های فلورایدی که در حال حاضر استفاده می شوند، بهبود بخشد. عواملی که باعث ایجاد ضایعات مقاوم در برابر اسید روی سطح مینای دندان مجاور ابزار می شوند ممکن است تقریباً به طور کامل از ایجاد ضایعه جلوگیری کنند و باید موضوع تحقیقات بیشتر باشد.