نگرانی در مورد واکنش های آلرژیک در بیمارانی که تحت درمان ارتودنسی قرار دارند پیوسته ابراز شده است. بیمارانی که با ابزارهای ثابت تحت درمان ارتودنسی قرار می گیرند در معرض مواد مختلفی قرار می گیرند. آگاهی از واکنش هایی که می توانند با این مواد دندانپزشکی اتفاق بیفتند برای ارتودنتیست ها مهم است. هدف این مقاله توضیح دادن راجع به آلرژی در درمان ارتودنسی و نمونه های واکنش های آلرژیک در مدیریت بیماران در طول درمان ارتودنسی است. تشخیص و درمان باید یک تیم چند شاخه ای را شامل شود. در تمام موارد، سلامت بیمار باید تصمیم گیری در مورد درمان را هدایت کند، و سلامت عمومی باید هدف باشد، نه تنها سلامت دهانی.

واکنش آلرژیک چیست؟

واکنش آلرژیک واکنشی است که در آن برخی از اجزاء سیستم ایمنی بدن بیش از حد به یک ماده خارجی واکنش نشان می دهد. در تحقیقاتی که در گذشته انجام شده اند واکنش های آلرژیک شرح داده شده اند.

واکنش های حساسیتی نوع1

یک واکنش آلرژیک فوری آنتی بادی است که در عرض چند دقیقه یا چند ساعت تماس مستقیم پوست یا مخاط با ماده حساسیت زا رخ می دهند. دامنه این واکنش ها از کهیر تماسی تا آنافیلاکسی کامل با ناراحتی تنفسی و یا افت فشار خون است.

واکنش افزایش حساسیت نوع تأخیری (نوع 4)  

واکنش های افزایش حساسیت از نوع تأخیری (واکنش حساستی نوع 4) واکنش های آلرژیک سیستم ایمنی بدن هستند که در درجه اول از طریق سلول های T ظاهر می شوند (ایمنی سلولی). این روند دو مرحله مجزای به هم وابسته دارد. یک مرحله بروز حساسیت که از لحظه ورود ماده حساسیت زا به داخل بدن اتفاق می افتد، که شناسایی شده و واکنش اتفاق می افتد. مرحله استخراج پس از قرار گرفتن مجدد در معرض ماده حساسیت زا تا ظاهر شدن واکنش بالینی کامل رخ می دهد. این واکنش خود را به شکل اگزمای منتشره یا تکه ای در محل تماس نشان می دهد و ممکن است ابتدا با خارش، قرمزی، و تشکیل وزیکول همراه باشد.

نگرانی در مورد سازگار بودن مواد دندانپزشکی با بدن افزایش یافته است؛ این ممکن است به دلیل افزایش واقعی بروز واکنش های آلرژیک به مواد باشد، یا به دلیل افزایش آگاهی از اثرات سوء این مواد.

آلرژی در بیمارانی که تحت درمان ارتودنسی قرار می گیرند می تواند به چند دلیل اتفاق بیفتد که عبارتند از آلرژی به نیکل، آلرژی به رزین آکریلیک که در طول درمان استفاده می شود، محصولات لاتکس، و غیره.

روش ایمن و مؤثر به شناسایی بیماران مبتلا به آلرژی در کنار داشتن دانش موادی بستگی دارد که احتمالاً می توانند موجب بروز آن شوند. ارتودنتیست باید اطلاعات زمینه ای در مورد واکنش های آلرژیک را داشته باشد و بتواند به اندازه کافی برای مدیریت آنها کارآمد باشد.

حساسیت به نیکل و آلیاژ آن

آلیاژهای نیکل به طور گسترده در درمان ارتودنسی در ساخت براکت ها، سیم های کمانی ارتودنسی، بندها، و دیگر ابزارهای ارتودنسی استفاده می شوند. آلرژی به نیکل بیشتر از آلرژی به همه مواد دیگری که ترکیب می شوند اتفاق می افتد. تخمین زده شده است که 11% از همه زنان و 20% از زنان بین 16 تا 35سال به نیکل حساسیت دارند.

درماتیت تماسی ناشی از نیکل نوعی واکنش ایمنی افزایش حساسیت نوع تأخیری (نوع 4) می باشد که حداقل 24 ساعت پس از قرار گرفتن در معرض نیکل بروز پیدا می کند. نشان داده شده است که میزان نیکل موجود در بزاق و سرم، پس از قرار گرفتن ابزارهای ارتودنسی داخل دهان افزایش پیدا می کند. در شرایط آزمایشگاهی نشان داده شده است، نیکلی که از بندهای ارتودنسی، براکت ها، سیم های کمانی Ni-Ti یا استیل ضد زنگ آزاد می شود، تنها در یک هفته نخست پس از کارگذاری مشاهده می شود و پس از آن کاهش می یابد. توصیه می شود که آستانه غلظت تقریباً 30ppm نیکل ممکن است برای ایجاد واکنش های سیتوتوکسیک کافی باشد.

شواهد علمی حاکی از این هستند که درمان ارتودنسی با افزایش حساسیت به نیکل همراه نیست، مگر آنکه بیمار از قبل سابقه قرار گرفتن در معرض نیکل را داشته باشد. بیمارانی که پیوسته پیرسینگ (سوراخ کردن) انجام می دهند، به طور بالقوه در معرض خطر قابل توجه آلرژی به نیکل قرار دارند. با این حال، قرار گرفتن از راه دهان در معرض نیکل از طریق بریس های دندانی قبل از پیرسینگ گوش، خطر حساسیت به نیکل را کاهش می دهد.

واکنش های آلرژیک قبلی پس از استفاده از گوشواره ها یا دستبندهای فلزی، ظهور علائم آلرژیک مدت کوتاهی پس از کارگذاری اولیه اجزاء ارتودنتیک حاوی نیکل و بثورات جلدی خارج دهانی در کنار هدگیر، باید زنگ خطر را برای آلرژی به نیکل برای ارتودنتیست به صدا دربیاورد.

علائم و نشانه های آلرژی به نیکل عبارتند از ژنژیویت، هیرپپلازی (رشد بیش از حد) لثه، پوسته پوسته شدن لب ها، احساس سوزش داخل دهان، مزه فلز داخل دهان، التهاب زاویه ای لب ها، و پریودنتیت. در موارد مزمن، مخاط مبتلا به طور معمول با عامل حساسیت زا در تماس است و اریتماتوز یا هایپرکراتوتیک تا زخم شده است. تظاهرات خارج دهانی حساسیت به نیکل ممکن است منشأ داخل دهانی داشته باشند. اگر هنوز آلرژی به نیکل مورد سؤال است، تشخیص می تواند توسط یک متخصص پوست و با انجام آزمایش حساسیت پوستی به نام تست پَچ با استفاده از سولفات نیکل 5% در ژل نفتی، تأیید شود.

در صورتیکه علائم و نشانه های داخل دهانی وجود داشته باشند، تشخص حساسیت بیش از حد به نیکل انجام خواهد شد، که برای آن باید یک دندان مصنوعی ثابت یا متحرک با یک آلیاژ فاقد نیکل دیگر تعویض شود. سیم های کمانی نیکل تیتانیوم باید برداشته شوند و با سیم های کمانی استیل ضد زنگی تعویض شوند که حاوی مقادیر اندکی نیکل جایگزین شود، یا ترجیحاً با سیم کمانی از جنس آلیاژ مولیبدن تیتانیوم (TMA)، که تحت عنوان (TMA) شناخته می شود و حاوی نیکل نیست. اکثر بیمارانی که به سیم های کمانی Ni-Ti واکنش نشان می دهند، سیم های کمانی استیل ضد زنگ را به خوبی تحمل میکنند بدون آنکه واکنشی نشان دهند. گزینه های دیگر عبارتند از سیم های کامپوزیتی تقویت شده با الیاف، سیم های دارای روکش طلا، سیم های نیکل- تیتانیوم دارای یون، یا سیم های نیکل- تیتانیوم دارای پوشش پلاستیکی یا رزین.

براکت های استیل ضد زنگ نیز عموماً امن و بی خطر تلقی می شوند. با این حال، براکت های فاقد نیکل جایگزین برای فلز ضد زنگ عبارتند از براکت های سرامیکی که با استفاده از آلومینای پلی کریستالی، یاقوت کبود تک کریستالی و زیرکونیا، براکت های پلی کربنات، براکت های تیتانیومی، و براکت های دارای روکش طلا و براکت های پلاستیکی ساخته می شوند، و در موارد انتخاب شده ابزارهای ثابت ممکن است با الاینرهای پلاستیکی جایگزین شوند. اجزاء فلزی خارج دهانی، شامل میخ های فلزی هدگیر، بزرگترین نگرانی هستند زیرا حساسیت بیشتری برای پوست ایجاد می کنند. میخ های هدگیر که روکش پلاستیکی دارند ممکن است بهترین جایگزین برای چنین بیمارانی باشند.

لاتکس

لاستیک طبیعی (لاتکس) نوعی آب شیری است که از درخت لاستیک Hevea Brasiliensis بدست می آید. طی دو دهه گذشته به دلیل افزایش استفاده از دستکش های بر پایه لاتکس به عنوان اقدامات پیشگیرانه جهانی، واکنش های آلرژیک به لاتکس لاستیکی طبیعی (NRL) نیز افزایش یافته اند. در آزمایشی مشخص شد واکنش به NRL طی درمان ارتودنسی 10 برابر شده است. لاتکش لاستیکی طبیعی در دستکش ها، الاستیک های داخل و خارج دهانی، سپراتورها، ماژول های الاستومریک، پاورچین های الاستومریک، رابر کاپ های الاستومریک، و ابزارهایی که برای برداشتن بندهای ارتودنسی استفاده می شوند استفاده می شود. ترکیبات آلرژیک موجود در لاتکس طبیعی عبارتند از مواد شیمیایی همراه با حرارت دیدن، مانند پروتئین های اضافی و مواد شیمیایی از پودر یا تالک.

با لاتکس نوع 1 و نوع 4، واکنش های حساسیتی شدید می توانند اتفاق بیفتند. شیوع فعالیت بیش از حد نوع 1 به لاتکس کمتر از 1% در کل افراد ست، و بین متخصصان دندانپزشکی 6-12% است. واکنش فوری آنتی بادی IgE (نوع 1) به NRL معمولاً ظرف 5 تا 60 دقیقه پس از تماس با آلرژن اتفاق می افتد. واکنش های سیستمیک شدید، شامل پوست، سیستم های تنفسی و قلبی و عروقی، پس از قرار گرفتن مداوم در معرض آلرژن ها از راه تنفس گزارش شده اند. علاوه بر این، مشخص شده است که منجر به درماتیت تماسی نیز می شود. درماتیت تماسی نوعی واکنش T با حساسیت تأخیری (نوع 4) سلول T است. آلرژن هایی که معمولاً عامل ایجاد واکنش های آلرژیک هستند، شتاب دهنده های شیمیایی مانند تیوارم ها، کاربامات ها، و بنزوتیازول ها هستند که در فرایند تولید دستکش استفاده می شوند. درماتیت تماسی آلرژیک می تواند منجر به ضایعات اگزمایی شود، که به طور معمول خارش دارند. اگر مخاط درگیر باشند، ممکن است متورم شوند، اریتماتو شوند، و یا وزیکول های کوچک ایجاد کنند. علاوه بر این، بیمار ممکن است از احساس سوزش یا خارشی در منطقه درگیر شکایت داشته باشد.

تشخیص قطعی باید بر اساس سوابق پزشکی، و واکنش مثبت پوستی به مواد شیمیایی خاص موجود در لاتکس لاستیکی طبیعی داده شود. آلرژی به لاتکس باید با آزمایشات پوستی اپیکوتانوس با استفاده از لاتکس طبیعی تأیید شود، تا وجود آنتی بادی لاتکس در جریان خود مشخص شوند. محتاطانه به نظر می رسد که هنگام درمان بیمارانی که در آنها شواهد بالینی و ایمنی آلرژی NRL وجود دارد، از تماس بیمار با آلرژن ها (عوامل حساسیت زا) باید خودداری شود. بیماران باید در محیطی فاقد هر گونه لاتکس درمان شوند، و در هر جلسه باید برای علائم و نشانه های واکنش های منفی مورد بررسی قرار بگیرد.

جایگزین های فاقد لاتکس متعددی برای موادی که عموماً در ارتودنسی استفاده می شوند وجود دارد. در بیمارانی که به لاتکس حساسیت دارند، لیگاچورهای فلزی یا براکت های سلف لیگیت ممکن است ارجحیت داشته باشند. سپراتورهای الاستومریک می توانند با فنرهای سپراتور سلف لاکینگ (خود قفل شونده) جایگزین شوند. دستکش های غیر لاتکس مصنوعی، ساخته شده از نیتریل، پلی کلروپرن، الاستیرن و وینیل، با راحتی برای استفاده های بالینی در دسترس هستند. الاستیک های فاقد NRL در دسترس هستند اما نسبت به الاستیک های NRL انعطاف پذیری بیشتری از خود نشان می دهند، یعنی 40% پوسیدگی در برابر نیرو در برابر 25% طی 24 ساعت.

گرچه در مطالعات آزمایشگاهی، عملکرد الاستیک های فاقد NRL به خوبی الاستیک های NRL نیست، اما بعید به نظر می رسد که تفاوت های مکانیکی نسبتاً کوچکی که در نتیجه پوسیدگی در اثر نیرو بوجود می آید تأثیر بالینی چشمگیری داشته باشد.

رزین آکریلیک

رزین های آکریلیک به طور گسترده در دندانپزشکی مورد استفاده قرار می گیرند، مخصوصاً دندان های مصنوعی و ارتودنسی. اما گاهگاهی گزارش شده است که وقتی به عنوان پایه دنچر یا دندان مصنوعی یا به عنوان مواد دندان های مصنوعی استفاده می شود، موجب بروز واکنش های حساسیتی آلرژیک شدید شود. رزین های آکریلیک بر پایه متیل متاکریلات می توانند موجب بروز واکنش های حساسیتی از نوع 4 شوند، که پس از قرار گرفتن مجدد در معرض ماده حساسیت زا اتفاق می افتد.

. استوماتیتvenenata  به عنوان نوعی آلرژی تماسی توصیف می شود که در نتیجه استفاده از پروتزهای مصنوعی بروز می یابد که با رزین آکریلیک های سلف کیور ساخته شده اند. بسیاری از مؤلفان موافق هستند که مونومرهای باقیمانده که به داخل محیط دهان نفوذ می کنند دلیل اصلی واکنش های آلرژیک هستند.

به طور کلی، واکنش های آلرژیک به آکریلیک تظاهرات موضعی می باشند، اما نمودهای بالینی متفاوتی دارند، از جمله اِدِم لبی، اریتم مشخص کننده سطح تماس، احساس سوزش و کهیر مزمن. گرچه این ماده به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد، اما تحقیقاتی که در گذشته در این زمینه انجام شده اند حاوی اطلاعات اندکی در مورد واکنش های آلرژیک به این ماده هستند.

ادامه استفاده از ابزار آکریلیکی حتی پس از مشاهده تظاهرات داخل دهانی اولیه ممکن است حتی منجر به هیپرتروفی لثه در مناطق مجاور شود. گرچه واکنش های از این نوع آلرژن ها نادر هستند، اما آگاهی از تظاهرات موضعی و سیستمیک در اقدامات ارتودنتیک وقتی سلامت عمومی بیمار نگران کننده است مهم می باشد. کارمندان دندانپزشکی به دلیل تماس مکرر با رزین متاکریلات در معرض افزایش خطر گسترش آلرژی می باشند. اثرات سوء آکریلیک هم به مونومرها در طول فرایند دست زدن به مواد ربط داده می شود، همینطور غبار آکریلیک که در طول فرایند تراش ابزارهای آکریلیک تولید می شود.

هر گونه تغییرات مشکوکی باید توسط متخصص پوست مورد بررسی قرار بگیرد، و هر زمان که امکان پذیر باشد، باید با استفاده از نمونه برداری از موضع مورد تأیید قرار بگیرد. در صورتی که بیمار حساسیت شدید داشته باشد، معمولاً برداشتن عامل حساسیت زا توصیه می شود. تست پَچ پوستی برای رزین آکریلیک، برای فائق آمدن به واکنش های آلرژیک در افرادی که از پروتزهای مصنوعی استفاده می کنند و به متاکریلات حساس هستند الزامی است. جایگزین های دیگر متاکریلات عبارتند از پوشش دادن پروتز مصنوعی با متیل متاکریلات پلیمریزه شده سبک، پوشش دادن آن با آکریلات یورتان پلیمریزه شده اشعه ماوراء بنفش، پوشش دادن آن با متاکریلات پلیمریزه شده ماوراء بنفش، و استفاده از پروتزهای مصنوعی پلی کربنات. به جای رزین متاکریلات، می توان از الاینرهای شفاف به عنوان ریتینر استفاده کرد تا از واکنش های آلرژیک پرهیز نمود. یک ریتینر لینگوال (زبانی یا پشت دندانی) چسبانده شده می تواند به جای ریتینرهای متحرک بر پایه آکریلیک استفاده شود.

مواد دیگر

کرومیوم دومین فلزی است که موجب بروز بیشترین درماتیت های تماسی می شود. تحقیقات حاکی از این هستند که این واکنش های حساسیتی در مردان بیشتر از زنان اتفاق می افتند. مشخص شده است احتمال واکنش های منفی به کرومیوم موجود در مواد دندانپزشکی نادر است. به همین ترتیب، موارد حساسیت بیش از حد به پلاتینیوم حتی نادرتر از آلرژی به کرومیوم هستند. مواد رزین کامپوزیت می توانند عامل بروز واکنش های لیکنوئیدی در مخاط دهان باشند. مکانیزم علت شناسی ممکن است به آلرژی تماسی به فرمالدهیدی ارتباط داشته باشد که در ترمیم های رزین کامپوزیتی تشکیل می شوند. گرچه به نظر می رسد احتمال یک واکنش منفی به این مواد دندانپزشکی بعید باشد، اما دندانپزشکان همیشه نسبت به آنها آگاه باشند.

موادی که برای باندینگ و دی باندینگ استفاده می شوند

بهترین انتخاب و اعمال مواد نیاز به درک صحیحی از تفاوت های شیمیایی و نیز محدودیت های فیزیکی دارد که امروزه در ارتودنسی برای عمل باندینگ (چسباندن) استفاده می شوند. موادی که در حال حاضر برای باندینگ استفاده می شوند از چند دسته مواد تشکیل می شوند، از جمله سمان (زینک فسفات، پلی کربوکسیلات، و سمان های گلاس آینومر)، رزین ها، گلاس آینومرهای با رزین تغییر یافته و رزین کامپوزیت های با پلی اسید تغییر یافته. متأسفانه، تحقیقات زیادی در این خصوص انجام نشده است اما برخی حاکی از این هستند که برخی از آنها ممکن است مضر باشند.

سمان های زینک فسفات حاصل واکنش زینک اکسید و محلول اسید فسفریک می باشند. برخی برندها حاوی مقداری فلوراید هستند. به جز اسیدیدته محلول اسید فسفریک، احتمال مضر بودن این مواد بسیار پایین است و اگر بر اساس دستور العمل سازنده استفاده شوند هیچ واکنش منفی از خود نشان نخواهند داد.

سمان پلی کربوکسیلات حاصل واکنش زینک اکسید و اسید پلی کربوکسیلات است. ممکن است نمک های فلوراید برای اهداف ضد سرطان افزوده شوند. هیچ گزارشی مبنی بر عوارض جانبی این ماده هنگام استفاده بر اساس دستور العمل های تولید کننده وجود ندارد.

سمان گلاس آینومر که از ذرات گلاس فلورآلومین سیلیکات کلسیم تشکیل شده است، که می تواند با اسید پلی آکریلات ترکیب شود، تحت یک واکنش اسید محور قرار بگیرد تا نمک های پلی کربوکسیلاتی که ترکیب سمان را تشکیل می دهد شکل بگیرند. هیچ عارضه جانبی گزارش نشده است.

نتیجه گیری

اقدامات بی خطر، ایمن و مؤثر در درمان های ارتودنسی به شناسایی بیمارانی بستگی دارد که آلرژی دارند، همینطور دانش مربوط به موادی که می توانند به صورت بالقوه موجب بروز آنها شوند. برای یک دندانپزشک مهم است که نه تنها از ویژگی های فیزیکی و مکانیکی موادی که استفاده می شوند آگاه باشد، بلکه از سازگاری بیولوژیکی این مواد. دانش مروط به گزینه های جایگزین موادی که موجب بروز آلرژی می شوند نیز در مدیریت بیماران در اقدامات بالینی روتین از اهمیت ویژه ای برخوردار است. جمع آوری جزئیات سوابق پزشکی، همراه با توجه خاص و ویژه به واکنش های آلرژیک سابق، اصلی ترین عامل پیش بینی کننده برای پرهیز از بروز واکنش های آلرژیک در طول درمان ارتودنتیک است. ارتودنتیست باید به فکر این واکنش ها در طول دوره درمان ارتودنسی باشد، و باید بداند چگونه آنها را تشخیص دهد و اقدامات بعدی در طول طرح درمان چگونه صورت خواهند گرفت.