اغلب اوقات بیماران به متخصصان دندانپزشکی می گویند که چقدر به ملاقات های دندانپزشکی خود اهمیت نمی دهند. به همین دلیل، دنیای دندانپزشکی پیوسته در پی راه هایی برای بهبود تجربه بیمار با بدون دردترین و کم تهاجم ترین گزینه های درمانی است. معمولاً بوتاکس ممکن است با صاف کردن چین و چروک ها همراه باشد، اما درمان ها در موقعیت خوبی قرار گرفته اند تا بتوانند در مورد چندین فرایند دندانپزشکی، از جمله دندانپزشکی زیبایی، ارتودنسی و مدیریت اختلالات مفصل فکی گیجگاهی به استاندارد مراقبت تبدیل شود.

سم بوتولینوم نخستین بار در سال 1895 توسط یک باکتری شناس کشف شد. این سم در شرایط بی هوازی توسط کلستریدیوم بوتولینوم Clostridium botulinum تولید می شود. سم بوتولینوم یکی از کشنده ترین سموم شناخته شده است و برای نخستین بار برای مصارف درمانی پذیرفته شد.

سموم بوتولینوم را می توان به هفت نوع A تا G متمایز کرد، در دهه 1920 سم بوتولینوم A به شکل خالص جدا شد.

روش عمل بوتاکس

بوتاکس باعث تضعیف گذرای وابسته به دوز فعالیت عضلانی می شود. هنگامی که بوتاکس به عضله تزریق می شود، به پایانه های عصبی عضلات حرکتی متصل می شود و آزاد شدن استیل کولین را مسدود می کند و باعث شل شدن عضلات می شود. هنگامی که پایانه های عصب حرکتی مختل می شوند، عضلات نمی توانند منقبض شوند.

سم بوتولینوم اعصاب متصل به نورون های حرکتی را تحت تأثیر قرار می دهد، بدون اینکه روی اعصاب متصل به نورون های حسی تأثیر بگذارد، که گیرنده های مورد نیاز برای احساس درد، دما و لمس هستند. بعد از سه تا چهار ماه، با تشکیل پایانه های آکسونی جدید، انتقال عصبی- عضلانی دوباره برقرار می شود. انسداد موقتی است و درمان با سم بوتولینوم تسکین دهنده تلقی می شود نه درمان.

کاربرد بوتاکس در دندانپزشکی

سویه نوع A سم بوتولینوم برای نخستین بار در سال 1989 توسط FDA با نام تجاری بوتاکس برای درمان استرابیسموس strabismus، بلفارواسپاسم blepharospasm و اسپاسم همی فیشیالhemifacial spasms (فلج نیمی از صورت) تأیید شد. تأیید برای درمان دیستونی سرویکال cervical dystonia و خطوط گلابلار glabellar lines به ترتیب در سال های 2000 و 2002 دنبال شد. سم بوتولینوم یک گزینه جدید برای بیماران دندانپزشکی ارائه می دهد که در آن روش های درمانی مرسوم مانند درمان دارویی یا مداخله جراحی موفقیت آمیز نبوده اند.

در آمریکای شمالی، 20 درصد از دندانپزشکان بوتاکس را به عنوان بخشی از طرح های درمان جامع دندانپزشکی برای نمایش بیش از حد لثه (لبخند لثه ای)، عود ارتودنسی به دلیل حرکت شدید عضلات، سیالوره sialorrhea یا زیاد شدن بزاق دهان، نورالژی سه قلو trigeminal neuralgia، اسپاسم همی فیشیال (HMS) و اختلالات مفصل گیجگاهی فکی و درد فک ارائه می دهند.

اختلالات مفصل فکی گیجگاهی شامل اختلالات TMJ و طیفی از اختلالات همراه با عملکرد سیستم جونده است. این اختلالات ممکن است مایوفاشیالmyofascial  (مربوط به عضلات) یا آرتروژنیکarthrogenic  (مربوط به TMJ) باشند.

سردردهای تنشی (TTH) مزمن و در بیش از 15 درصد از آمریکایی ها شایع هستند (بر اساس انجمن دندانپزشکی آمریکا). TTH ها سردردهای اولیه خود به خود و مکرری هستند که با یک درد مبهم ثابت دو طرفه با شدت خفیف تا متوسط ​​بدون وجود هاله، استفراغ یا تهوع از قبل، نواحی آکسیپیتال (پس سری) و گیجگاهی را تحت تأثیر قرار می دهند. TTH حداقل 30 دقیقه در روز طول می کشد یا 15 روز در ماه به مدت سه ماه رخ می دهد.

اگر بیماری که سر دردهای TTH  دارد، بعد از مدیریت اختلال مفصل فکی گیجگاهی، کاهش شدت سردرد را گزارش کند، ممکن است ارتباط بین این دو تأیید شود. یک مطالعه در سال 2016 از تزریق داخل عضلانی بوتاکس در عضله ماسترmasseter  (جونده) استفاده کرد و تغییرات مثبتی را در شدت درد و کاهش تعداد ساعت ها و روزهای ماهانه ای نشان داد که بیماران تحت تأثیر TTH قرار می گرفتند. ممکن است بوتاکس هر 12 هفته به عنوان جایگزینی برای درمان روزانه با مسکن تجویز شود.

دندان قروچه یا براکسیسم به عنوان یک فعالیت جویدن مکرر تعریف می شود که مشخصه ویژه آن فشردن یا ساییدن دندان ها یا فشار دادن فک است و ممکن است در هنگام بیداری یا خواب رخ دهد. به مرور زمان، دندان قروچه باعث فرسایش دندان ها، اختلال مفصل فکی گیجگاهی، درد عضلانی، قفل شدن مفاصل و ایجاد صدا می شود. بوتاکس فعالیت عضلانی را کاهش می دهد و دارای خواص ضد درد است که برای درد همراه مفید است. بوتاکس می تواند دفعات دوره های دندان قروچه را کاهش دهد و فشار گاز زدن را تا 20 تا 30 درصد در عضله جونده کاهش دهد. استفاده از بوتاکس نسبت به اسپلینت های اکلوزال، داروها یا درمان های رفتاری شناختی، نتایج بالینی بهتری ارائه کرده است.

دررفتگی مفصل فکی گیجگاهی حرکت بیش از حد رو به جلو کندیل فراتر از برجستگی مفصلی با جدا شدن کامل سطح مفصلی و ثابت شدن در آن موقعیت است. وقوع حاد در رفتگی مفصل فکی گیجگاهی شایع است و ممکن است به صورت خود به خود، بعد از ضربه، یا با بیماری روانی همراه باشد. دررفتگی مکرر نادر است. اولین مرحله درمان، جابجایی دستی کندیل با مانور نلاتون Nelaton است. سپس ممکن است در دو محل نزدیک قوس زیگوماتیک و شکاف سیگموئید بوتاکس تزریق شود. این درمان نشان داده است که از سه ماه تا دو سال در جلوگیری از عود مجدد در رفتگی اثربخش است.

بلفارواسپاسم و دیستونی دهان- فک پایین (OMD) دیستونی های کانونی هستند که مشخصه ویژه آنها انقباضات ماهیچه ای الگودار و تکراری است. بلفارواسپاسم معمولاً شامل ماهیچه های دو طرفه حدقه چشم می شود. دیستونی اورو-مندیبولارOromandibular  (دهان- فک پایین) شامل ماهیچه های اورو-فارنکسoropharyngeal  و فک با تظاهرات متغیر دهان، زبان، فک و حرکات پایین صورت می شود.

دیستونی اورو-مندیبولار شایع ترین دیستونی همراه با بلفارواسپاسم است. OMD با درد TMJ و آسیب دهان همراه است. در سال 1989 بوتاکس به استاندارد مراقبت برای این دیستونی ها تبدیل شد و به طور گسترده ای به عنوان درمان خط اول پذیرفته شده است. گرچه جلسات برای هر بیمار تنظیم شده اند، تزریق در حدقه اطراف چشم در چهار تا پنج نقطه آغاز می شود؛ 10U در هر محل که از مجموع 200U برای یک جلسه تجاوز نمی کند، متداول است.

اسپاسم همی فاسیال (HFS) یک دیستونی نیست، بلکه یک میوکلونوس (انقباض ناگهانی و شوک مانند قسمتی از عضله یا تمامی یک عضله یا گروهی از عضلات) محیطی peripheral myoclonus است که مشخصه ویژه آن انقباض یا کشش ناگهانی یک طرفه حدقه چشم است که می تواند عضلات پایین صورت را نیز درگیر کند. بوتاکس برای ایجاد فلج موقت در عضلات دارای فعالیت بیش از حد یا اسپاستیک در مناطقی که تحت تأثیر قرار گرفته اند تزریق می شود.

در یک مطالعه مقایسه ای از یک جلسه اولیه بالاتر، تزریق 30U و کمتر 3-5U در یک دوره دو هفته ای، 3-5U تزریق در عضلاتی که تحت تأثیر قرار گرفته اند، طی 14 روز و به دنبال آن یک کمپرس سرد، نیاز به تزریق های بعدی را از 5/3 ماه تا 8/4 ماه افزایش داد. بوتاکس به دلیل کارایی بالای آن، یکی از پرکاربردترین درمان های مورد استفاده برای HFS است (89% از بیماران بعد از تزریق بوتاکس، بهبود در اسپاسم را نشان می دهند)، اما این اثر درمانی نیست.

سیالوره جریان بیش از حد بزاق و یک بیماری عمده در چندین بیماری عصبی است. ریزش آب دهان و جریان بیش از حد بزاق باعث بروز عوارضی مانند پنومونی آسپیراسیون، عفونت های دهانی، پوسیدگی دندان و عفونت های پوستی اطراف دهان می شود.

ثابت شده است که تزریق بوتاکس در غدد بزاقی پاروتید و زیر فکی در کنترل تولید بیش از حد بزاق در کمتر از چهار هفته، از طریق تداخل در عصب دهی خودکار غدد بزاقی و کاهش جریان بزاقی مؤثر است. اثر گذرا است و تقریباً سه ماه طول می کشد.

نورالژی سه قلو یک اختلال عصبی یک طرفه است که عضلات دهان و صورت را تحت تأثیر قرار می دهد و منجر به درد شدید حاد می شود. عصب سه قلو حامل حس از صورت به مغز است. برای بیمارانی که از نورالژی سه قلو رنج می برند، کوچکترین تحریک صورت، مانند مسواک زدن، می تواند باعث درد شدید شود.

بوتاکس نتایج امیدوارکننده ای را برای بیماران مبتلا به نورالژی سه قلو با علت نامعلوم مقاوم به دارو نشان می دهد. دوز بوتاکس 100U متداول است اما ممکن است تا 200U نیز برسد و در نزدیکی قوس زیگوماتیک تزریق شود. بیماران می توانند انتظار داشته باشند که قبل از نیاز به تکرار تزریق، برای سه تا شش ماه، به هیچ زمان بهبودی و استراحتی نیاز نداشته باشند.

نمایش بیش از حد لثه یا لبخند لثه ای تقریباً در 7 درصد از مردان و 14 درصد از زنان رخ می دهد. نمایش بیشتر از 3 میلی متر از لثه همراه با لبخند یک “لبخند لثه ای” و یک اختلال زیبایی شناختی محسوب می شود. علت ممکن است شامل انقباض بیش از حد عضلات، طول لب، ارتفاع تاج بالینی، اکستروژن (بیرون آمدن از حفره) آلوئولار، اکستروژن دندان- آلوئولار، و بیش از حد بلند بودن فک بالا در قسمت عمودی باشد. روش های اصلاحی شامل جراحی لثه، اینتروژن (فرو رفتن درون حفره) ارتودنتیک دندان ها، جراحی ارتوگناتیک و برش استخوان است. این فرایندها می توانند پیچیده و پرهزینه باشند.

ثابت شده است که بوتاکس در کاهش نمایش بیش از حد لثه ناشی از عملکرد بیش از حد عضلات بالابرنده لب بالا مؤثر است. با این حال، تأثیر آن گذرا است.

نشان داده شده است که تزریق ها در سه محل به صورت دو طرفه به داخل عضلات بالابرنده لب بالا و عضلات بالابرنده لب بالا و پره بینی در چهار تا شش واحد در هر طرف، نمایش لثه را به میزان 51/3 تا 14/4 میلی متر در یک پیگیری دو هفته ای با اثراتی دارای ماندگاری بیش از سه ماه، کاهش می دهد. بوتاکس دارای مزایای نتایج فوری بدون حذف ساختار دندان است. از جمله نقطه ضعف های آن هزینه و نیاز به تکرار درمان دو تا سه مرتبه در سال است.

عود یا بازگشت مشکل ارتودنتیک می تواند در نتیجه حرکت قوی تا شدید عضله رخ دهد، بخصوص عضله قوی چانه. بوتاکس ممکن است برای کاهش شدت انقباضات عضلانی بعد از درمان و کمک به بازآموزی عضلات برای یک حرکت فیزیولوژیکی تر استفاده شود. در حال حاضر هیچ استانداردی برای این روش درمانی، به عنوان استفاده بدون مجوز از بوتاکس وجود ندارد.

پروتزهای مصنوعی دندانی برای بیمارانی که برای مدت طولانی بی دندان بوده اند می تواند دشوار باشد. انقباضات قوی و نامنظم عضلانی ممکن است باعث شوند بیماران برای استفاده از یک سری جدید از پروتزهای دندانی مصنوعی مشکل داشته باشند. تزریق بوتاکس به صورت دو طرفه در عضله پایین برنده گوشه لب، به شل شدن انقباضات نامنظم عضلانی کمک می کند و به بیماران اجازه می دهد تا به دندان های مصنوعی جدید عادت کنند.

ایمپلنت های دندانی ممکن است در اثر هر گونه نیروی عملکردی بیش از حد یا عادت پارافانکشنال شکست بخورند. فرض بر این است که بوتاکس با ایجاد این امکان که پیوند ایمپلنت با استخوان بدون مانع صورت بگیرد، از نظر درمانی مفید است. با این حال، تحقیقات گسترده تری نیاز است برای ارزیابی اینکه چقدر ممکن است بوتاکس احتمال جوش خوردن استخوان و ایمپلنت را در بیماران دارای سابقه فشار شدید یا دندان قروچه بهبود بخشد.

آماده سازی بوتاکس

بوتاکس از تخمیر آزمایشگاهی C. Botulinum تهیه می شود که سم را لیز کرده (تجزیه سلولی بوسیله لیزین) و در یک کشت دفع (خروج مواد بی شکل و با غلظت مناسب از یاخته بدون اینکه یاخته انرژی مصرف کند) می کند. سم برداشت، خالص سازی، با سولفات آمونیوم متبلور، با آلبومین سرم انسانی رقیق، لیوفیلیز (ایجاد یک فراورده پایدار از یک ماده بیولوژیکی از طریق سرد کردن سریع و گرفتن آب از این فراورده یخ زده تحت خلاء شدید)، و در مقادیر 100U داخل بطری ریخته و مهر و موم می شود.

دوز کشنده تخمین زده شده بوتاکس برای انسان 3000 U است. حداکثر دوز توصیه شده برای کاربردهای دندانپزشکی در یک جلسه 80 U تا 100 U است.

این دارو باید در عرض چهار ساعت استفاده شود و برای بی حسی ناحیه تزریق ممکن است از بی حس کننده موضعی یا یخ استفاده شود. مردان به دلیل توده عضلانی، ممکن است به مقدار بیشتری نیاز داشته باشند؛ با این حال، پزشک همیشه باید با کمترین دوز شروع کند و عضلات هرگز نباید به طور کامل فلج شوند. به دلیل احتمال تشکیل آنتی بادی، باید از تزریق بیشتر از یک مرتبه در هر 12 هفته اجتناب شود، زیرا باعث می شود درمان در طول زمان کمتر مؤثر باشد.

موارد منع مصرف بوتاکس

عوارض جانبی بوتاکس موضعی و غیر معمول هستند. عوارض جانبی ممکن است شامل تغییر موقت در حالت چهره، واکنش های آلرژیک، بثورات پوستی، خارش، سردرد، درد گردن یا کمر، سفتی عضلات، مشکل در بلع یا تنگی نفس باشد.

موارد منع مصرف عبارت است از هرگونه حساسیت مفرط شناخته شده نسبت به آماده سازی بوتولینوم، عفونت در محل تزریق، و بیمارانی که از نظر روانی ناپایدار هستند. بوتاکس یک داروی دسته C برای بارداری است و تنها در صورتی باید استفاده شود که منافع احتمالی آن بیشتر از خطر احتمالی آن برای جنین باشند.

بیمارانی که با آمینوگلیکوزیدها aminoglycosides، داروهای آنتی کولینرژیک anticholinergic، یا سایر عواملی تحت درمان هستند که با انتقال عصبی- عضلانی یا شل کننده های عضلانی تداخل دارند، باید به دقت تحت نظر باشند، زیرا ممکن است اثر بوتاکس تقویت شود. بیمارانی که از بیماری های نوروپاتیک حرکتی محیطی، اسکلروز sclerosis (تصلب یا سفتی ناشی از التهاب)، یا هر گونه اختلال اتصال عصبی- عضلانی مانند میاستنی (ضعف عضلانی) گراویس رنج می برند، در معرض خطر عوارض جانبی بالینی قابل توجه هستند و باید به دقت تحت نظر قرار بگیرند.

مقررات دندانپزشکی و آموزش بوتاکس

تقریباً در سراسر دنیا به دندانپزشکان اجازه داده می شود تا تزریق بوتاکس را در تمام نواحی دهان و فک و صورت انجام دهند. مدرک تأیید حداقل 16 ساعت تمرین حضوری نیاز است. در مطب دندانپزشکی می توان بوتاکس را به عنوان بخشی از یک طرح درمان جامع در محدوده یک فرایند دندانپزشکی و نه به عنوان یک فرایند مستقل استفاده کرد.

مقررات در کشورهای مختلف متفاوت هستند، و توصیه می شود که دندانپزشکان و متخصصان بهداشت دندان، مجوز دولتی خود را برای تعیین کاربردهای مجاز بوتاکس در مطب بررسی کنند.

نتیجه گیری

بوتاکس نتایج فوری را ارائه می دهد، هیچ زمان بهبودی نیاز ندارد و خطر عوارض بسیار اندک است و باعث می شود که آن به یک جایگزین امیدوار کننده برای درمان های جراحی تهاجمی تر یا مواردی تبدیل شود که به گزینه های درمانی سنتی پاسخ نمی دهند. متخصصان دندانپزشکی باید در مورد احتمال مقاومت دارویی در طول زمان، خطرات، مزایا، هزینه، تعداد جلسات و نیاز به مراجعات بعدی مرتبط با تزریق بوتاکس توضیح دهند.